Onze aandacht richt zich op ongewenste gebeurtenissen

Binnen Reik bestaat een meldplicht. Dit betekent dat alle medewerkers verplicht zijn om ongewenste gebeurtenissen die hebben plaatsgevonden tijdens hun werk of waarvan zij getuige zijn, te melden

De gebeurtenissen worden in het werkoverleg op locatie besproken en er wordt over gerapporteerd in de viermaandsrapportages. Dit met als doel te leren en verbeteren. In enkele gevallen wordt naar aanleiding van een incident een intern onderzoek uitgevoerd. Dit gebeurt bij incidenten waarbij er sprake is van schade en/of letsel. Bij een intern onderzoek kijken onafhankelijke onderzoekers met behulp van de PRISMA-methode naar wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden. Met de onderzoeksmethode PRISMA wordt de incidentanalyse systematisch uitgevoerd. Met een oorzakenboom worden faalfactoren verzameld en worden de basisoorzaken helder.

Ongewenste gebeurtenissen-/Incidentmeldingen 2018 (in relatie tot 2017 en 2016)

Het totaal aantal meldingen dat in 2018 intern is geregistreerd was 1282 (in 2017: 2022 en in 2016 was dit 2586).

Mogelijke verklaringen voor de daling van de meldingen zijn het feit dat Centrum voor Kortverblijf (CVK) niet meer onder Reik valt. (Zij hebben in 2017 zo’n 600 meldingen gedaan). En er is geïnvesteerd in het aannemen van vast personeel en daarnaast is scholing aangeboden op het gebied van weerbaarheid.

Opvallendheden 2018:

Agressiemeldingen: 517 ( = 40.3% van het totaal aantal meldingen)

 

2018

2017

2016

Agressie totaal

517

809

1017

Fysiek

204

361

408

Verbaal

313

448

609

Verklaring: Naast het feit dat er nu geen meldingen zijn van het CVK, speelt ook mee dat medewerkers allemaal weer geschoold zijn in weerbaarheid. Het kan mogelijk een verklaring zijn voor de daling van de fysieke agressie.

Medicatiemeldingen: 224 ( = 17.47% van het totaal aantal meldingen)

 

2018

2017

2016

Totaal

224

337

487

Fout medewerker

70

112

170

Fout cliënt/derden

154

225

317

Mogelijke verklaring: Er is extra aandacht geweest in verschillende teams voor medicatieveiligheid en het alert zijn op de juiste medicatie verstrekken.

Wegloopmeldingen: 264 ( = 20.9 % van het totaal aantal meldingen)

 

2018

2017

2016

Totaal

264

211

286

Mogelijke verklaring: We zien een toename van het aantal wegloopmeldingen. Mogelijk heeft dit te maken met het feit dat jongeren voor spoedzorg verdeeld worden over verschillende groepen en in hun wegloopgedrag andere jongeren meenemen.

Middelengebruik: 84 ( = 6.5% van het totaal aantal meldingen)

 

2018

2017

2016

Totaal

84

165

219

experimenteel[1]

31

67

 

problematisch

53

21

 

Mogelijke verklaring: Een verklaring is moeilijk te geven. Wel zien we dat het problematisch gebruik hoger is dan het experimentele gebruik.

Categorie 'anders' (162, na check nog 35)

 

2018

2017

2016

Totaal

2.73%

8.2%

 

De meldingen in de categorie 'anders' zijn door de MIC-commissie bekeken en dan blijkt dat er van de 162 meldingen slechts 35 echt vallen onder deze categorie.

De overige meldingen vallen onder bestaande categorieën (men verduidelijkt dan bijvoorbeeld de 'verbale agressie' door bij 'anders'' in te vullen 'dreiging'.) of gerapporteerd te worden in het cliëntdossier en zijn daarmee geen incidenten.

  • Het streven is om het aantal meldingen in de categorie 'anders’ niet hoger te laten zijn dan 8%. Dat is in 2018 dan 2.73% wanneer we de juiste 'anders'-meldingen tellen. Als check op juistheid niet wordt gedaan is het percentage 12.6%.

    Conclusie en eventuele aanbevelingen:

    Blijven inzetten op het trainen van de medewerkers zodat er nog meer op een adequate manier wordt omgegaan met agressieve voorvallen op de werkvloer. De oplossingsgerichte manier van werken moet verder geborgd en onderhouden worden om een verdere bijdrage te leveren aan het de-escalerend werken.

    De structurele aandacht voor het terugdringen van de medicatiefouten handhaven. Voor de invoering van de vereenvoudigde procedures en protocollen is het advies het Zorggroep Alliade implementatieplan te volgen.

    Het advies is om het beleid rondom middelengebruik onder de aandacht te houden en alle nieuwe medewerkers de e-learning te laten volgen.

    Het analyseren van de categorie 'anders' blijven uitvoeren om zo te kijken of er nieuwe meldcategorieën bij moeten komen om zo eventuele nieuwe trends te kunnen ontdekken. Er moet aandacht blijven voor het meldgedrag van medewerkers.

    Het blijft van belang om aan te haken bij Zorggroep Alliade voor het verder optimaliseren van processen rondom kwaliteit. Om die reden is het advies om de MIC-commissie van Reik op te heffen en vorm te geven aan het omgaan met incidenten conform Alliadebeleid.

Vrijheidsbeperkende Maatregelen:

In 2018 zijn er 80 meldingen gedaan van vrijheidsbeperkende maatregelen (in 2017 waren dat 78) Dit is vergelijkbaar met vorig jaar. De meldingen komen vanuit 12 groepen (2017: 13 en 2016: 15), waarbij 1 groep 65% van alle meldingen heeft geregistreerd.

Vanaf 2017 zijn er meerdere categorieën aan het registratieformulier gekoppeld. Toch zien we vooral meldingen over fysiek ingrijpen. In 2018 is veelvuldig gesproken over het terugdringen van het fysiek ingrijpen en het feit dat andere categorieën ook vrijheidsbeperkend zijn (bijv. inname telefoon, dichte deur). De discussie wordt continu gevoerd, waarbij bewustwording een rol speelt. Mogelijk is dit een reden van het niet dalen van het aantal meldingen.

Ook in 2019 blijft vrijheidsbeperking een speerpunt. Het beleid rondom vrijheidsbeperkende maatregelen wordt verder ingevoerd in afstemming met het Zorggroep Alliade beleid met aandacht voor het opvoedkundig handelen naar kinderen en jongeren.


[1] De scheiding tussen experimenteel en problematisch is in 2017 later in het jaar ingezet. Daarom wijken de totalen in het schema bij 2017 af.